肾脏病的实验室评价
肾脏在维持机体内环境稳定方面发挥着重要的功能，由于肾脏具有强大的贮备能力，而目前临床常用的肾功能检查方法的敏感度常常不够，肾功能检查结果正常也不能完全排除肾脏器质性损害及功能受损。临床上对肾脏的形态结构主要采用B超、CT等影像学检查来评估，而肾单位结构损伤的进一步评价则有赖于肾脏活检病理检查，对于肾脏结构和功能受损的实验室检查则主要包括:①肾小球滤过功能检查;②尿检反映肾单位受损情况:③肾小管功能检查。肾脏的内分泌功能在临床上一般不进行常规测定
肾小球滤过功能检查。
目前临床上评估肾小球滤过功能主要有检测血清肌酐(Sc)、血清尿素氮(BUN、尿素氮/肌酐比值、肾小球滤过率的估算公式(eGFR)、核素法等
L.血清肌酐。
肌酐是肌酸的代谢产物。肌酸主要在肝脏和肾脏由氨基酸代谢生成，生成后由血循环带到肌肉组织中，在肌肉中肌酸转变为磷酸肌酸，去磷酸、脱水、转化成肌酐。肌酐随血液循环到达肾脏，从尿中排出体外，当肾小球滤过功能下降时，肌酐清除的速度低于产生速度时，血肌酐即可上升，但实验研究证明只有当GFR下降至正常人的1/3时，血肌酐才明显上升。故血肌酐测定并非反映肾小球滤过功能的敏感指标。临床上常用的检测方法有苦味酸法、酶法和高效液相层析法等。苦味酸法受非肌酐发色体的干扰，使血清肌酐测定值偏高，正常人血清肌酐测定值可偏高20%，酶法试验不能检测出非肌酐发色体因此血清肌酸酐测定值较低。高效液相层析法一般被用作参考方法评价常规检查方法的准确度。一般情况下血肌酐应<13gmol/L(1.5mg/血肌酐测定的临床意义:①血肌酐升高，90%以上是由于肾功能不全所致。肾脏具有很强的储备能力和代偿能力，肾脏损害早期或轻度损害时，血中肌酐浓度多正常，血肌酐的升高常表示肾功能受损较严重。②其他可引起血肌酐升高的原因有肌肉损伤、心功能不全、肌炎等。肝功能障碍及肌肉萎缩时肌酐亦可降低。
2.血清尿素氮(BUN血BUN是人体蛋白质代谢的终末产物。肝脏是生成尿素氮最主要的器官。体内氨基酸脱氨基分解成0酸和NH1，NH在肝烟胞内和CO2生成尿素。尿素的生成量取决第一国调旺的雨主与的答断。于饮食中蛋白质含量，组织蛋白质分解代谢以及肝功能情况。尿素主要经肾脏排出，小部分经皮肤由汗液排出，血清BN反映肾小球的滤过功能，当滤过功能下降到正常的以下时，BN才会升高，故BN并非反映肾小球滤过功能的敏感指标。其水平易受多种因素的影响，如感染，高热、低血容量、消化道出血、蛋白质摄入过多等均可致BUN升高，为此BUN水平也不是反映肾功伤的特异指标，尽管如此，因为BUN是经肾脏排泄的低分子含氯废物的主要成分，血尿素氮水平对慢性肾脏疾病的病程和病情观察及预后判断仍有重要意义。血清尿素氮的检查方法主要有尿素酶法和二乙酰肟法。尿素酶法又分为酶偶联法，电导法等，酶倒联法是目前自动生化仪常用的测定方法，正常情况下血清原素氮水平应在2.9-7.5mmol/L(8-21mg/dL)于年人。
②原素浓度受蛋白质饮食的影响，高蛋白饮食时尿素浓度升高，反之降低血清尿素氮的临床意
新生儿及老年人略。
(1)生理因素:①性别与年龄差异，男性比女性高10%。
(2)病理因素:①前性因素引起少尿，如脱水，糖尿病酮症酸中毒、休克、循环功能③好娠时血浆容量增加，BUN浓度可降低。
②肾实质损伤，如肾小球肾炎、肾孟肾炎、肾间质病变等。
③肾后性因素，如尿路结石，泌尿生殖肿瘤，前列腺增生等所致的尿路梗阻。
④尿素产生过多时，如高热，消化道出血，大面积烧伤、大手术后、甲状膜功能光进等引起组织蛋白分解过多，BUN可升高。正常情况下，血清BUN/Cr(BUN及Cr单位均应为mg/d)为(15-24):1。当肾实质损害导致肾功能障碍时，由于渗透性利尿增强，肾小管对尿素重吸收相应减少，尿中排泄增加，而对肌酐的排泄影响较小，其比值常小于1011.肾前性疾病引起GFR下降时，可使BULN及肌酐的滤过都减少，但此时肾小管对尿素氮重吸收增强，引起BUN潴留，此比值增高并常大于10:1，甚至高达4011.肾后性疾病，如尿路梗阻可使代谢产物滞留BUN及肌酐同时成比例的增高，其比值不变。因此 BUN/Gr有助于鉴别肾前性及肾实质性氮质血症，当发生氮质血症且 BUN/Cr增高时，常说明为肾前性疾病。氮质血症伴BUN/Cr降低，多为肾实质性病变引起。
③肾后性因素，如尿路结石，泌尿生殖肿瘤，前列腺增生等所致的尿路梗阻。
④尿素产生过多时，如高热，消化道出血，大面积烧伤、大手术后、甲状膜功能光进等引起组织蛋白分解过多，BUN可升高。正常情况下，血清BUN/Cr(BUN及Cr单位均应为mg/d)为(15-24):1。当肾实质损害导致肾功能障碍时，由于渗透性利尿增强，肾小管对尿素重吸收相应减少，尿中排泄增加，而对肌酐的排泄影响较小，其比值常小于1011.肾前性疾病引起GFR下降时，可使BULN及肌酐的滤过都减少，但此时肾小管对尿素氮重吸收增强，引起BUN潴留，此比值增高并常大于10:1，甚至高达4011.肾后性疾病，如尿路梗阻可使代谢产物滞留BUN及肌酐同时成比例的增高，其比值不变。因此 BUN/Gr有助于鉴别肾前性及肾实质性氮质血症，当发生氮质血症且 BUN/Cr增高时，常说明为肾前性疾病。氮质血症伴BUN/Cr降低，多为肾实质性病变引起。
3.内生肌酐清除eRrance ralo，Ccn)可较准确地反映肾小球滤过功能。最常用的是24小时尿标本法，该方法价格便宜，操作方便，应用较广泛。具体测定方法为素食3天后，收集24小时全部尿液，在收集尿液结束时取血，测定血、尿肌酐定量，按下述公式计算CcrCarm/mim)=肌浓度(m)×24小时尿量(m血清肌酐浓度(pmol/L)×14当血肌酐增高时，部分肌酐从肾小管排泌，Ccr往往会过高估计GFR的真实值。而且收集24小时全部尿液较麻烦，容易出错，更加限制了Cer的准确性。其准确性并不优于公式法，因此不再常规推荐使用24小时尿标本法测定肌酐清除率，作为估计肾功能水平的方法。但在下列情况下仍可考虑应用:特殊饮食(素食、肌酸补充)、异常肌肉容量(截肢术后，营养不良、肌肉菱缩》和接受透析的患者等
第一脏病的实验空价。
1.半胱氨酸蛋白酶抑制物C扰抑素C是胱抑素蛋白超家族中的一员，由看家基因编码。该蛋白质在所有人体有带有正电荷，胱抑素C在肾小球可自由滤过，在肾小管细胞降解至少99%，仅有极少量被肾小管细胞重吸收，说明血清胱抑素C的浓度主要是由肾小球滤过能力决定。目前已知的影响胱抑素C合成的因素包括人口统计学因素、大剂量的糖皮质激素和甲状腺功能异。相对于肌酐而言，胱抑素C受人口统计学因素的影响程度较小，上述基本特性决定了抑素C是极为理想的GFR标记物基于胱抑素C的特性， Simonsen等于1985年首次提出将血清脆抑素C水平作为GFR的内源性衡量指标。研究证实，在GFR处于70-90m/(min:1.73m2)范围时，即出现胱抑素C的升高，从而为早期检测肾功能损害提供了可行的手段，就评估确诊肾脏病患者的GFR而言， Dharnidharka等在2002年进行的一项荟萃分析综合了54项研究的成果《包含492位成人受试者)，指出相对于血清肌酐浓度，胱抑素C作为GFR的指标其平均相关性系数更高(0.82比0.74;p<0.001)，而受试者工作特性(ROC)曲线下面积更大(0.93比0.84，<0.00)，总体而言，就抑素C优于血清肌酐浓度，在肾脏病饮食和调整研究(MDRD)中，胱抑素C的水平与GFR高度相关，证明在CKD患者中决定恍抑素C水平的主要指标是肾功能，此外，由于胱抑素C作为GFR的测量指标与身体成分无关，因而在预测特殊人群的GFR方面凸显了优点，在评价老年人和儿童的GFR中具有重要意义。在糖尿病引起的早期肾脏病变中，胱抑素C比肌酐具有更强的与GFR的相关性。联合使用包括胱抑素C在内的多个指标进行GFR预测是目前研究的趋势CKDHEPI研究和2009年3月公布的CKD研究分别在成人和儿童中提出了最新的基于胱抑素C和其他指标进行。
CKD-EPI研究该研究共选取了3418位 C下降或具有糖尿病肾病)的患其平均年龄为52岁，平均GFR水平为48m/(min·1.73m3).结果中提出了成人慢性肾病患者中3个计算GFR的公式，采用的指标分别为:①单独使用胱抑素C②联合使用就抑素C和人口统计学特征;③联合使用胱抑素C、肌酐和人口统计学特征。这项研究成果提示单独使用胱抑素C的公式预测GFR与使用MDRD公式预测GFR的效力大致相当，但优于单独使用肌酐的公式。
而联合使用胱抑素C、人口统计学特征和肌酐的公式对GFR的预测效力最强。 CKD-EPI研究结果表明，在GFR计算公式的推演中，联合使用包括肌酐、胱抑素C以及人口统计学特征的多个参数是必要的，可能使预测值最大程度地通近真实GFR，但是该研究未根据新公式得出的GFR对不同分期的慢性肾病患者进行干预，因此无法提供确切的证据表明改用新公式计算GFR可以改善患者的预后KiD研究:在儿童GFR的预测中，经典的 Schwart公式从1976年以来作为使用肌酐计算儿童GFR的标准。但该公式使用时间分割点来确定所用的不同的参数，往往与青春期的发育和肌肉容量的改变不匹配。儿童慢性肾病中常见的青春期延迟也可能导致使用肌酐计算的估算肾小球滤过率(cGFR)出现很大差异。鉴于胱抑素C在预测GFR方面所逐渐显现出优势，根据2006年启动的目前为止最大的儿童慢性肾脏病(CKD)的前瞻性队列研究所得出的最新结果， Schwartz等提出了联合使用身高、胱抑素C、尿素氮和肌酐4个指标得出新的cGFR的计算公式，使得其精确性和可重复性大幅提高，87.7%的预测值位于测定值的上下30%范围以内，而45.6%的预测值位于测定值的上下10%范第一国周肝的生与的诊断。
CKD-EPI研究该研究共选取了3418位 C下降或具有糖尿病肾病)的患其平均年龄为52岁，平均GFR水平为48m/(min·1.73m3).结果中提出了成人慢性肾病患者中3个计算GFR的公式，采用的指标分别为:①单独使用胱抑素C②联合使用就抑素C和人口统计学特征;③联合使用胱抑素C、肌酐和人口统计学特征。这项研究成果提示单独使用胱抑素C的公式预测GFR与使用MDRD公式预测GFR的效力大致相当，但优于单独使用肌酐的公式。
而联合使用胱抑素C、人口统计学特征和肌酐的公式对GFR的预测效力最强。 CKD-EPI研究结果表明，在GFR计算公式的推演中，联合使用包括肌酐、胱抑素C以及人口统计学特征的多个参数是必要的，可能使预测值最大程度地通近真实GFR，但是该研究未根据新公式得出的GFR对不同分期的慢性肾病患者进行干预，因此无法提供确切的证据表明改用新公式计算GFR可以改善患者的预后KiD研究:在儿童GFR的预测中，经典的 Schwart公式从1976年以来作为使用肌酐计算儿童GFR的标准。但该公式使用时间分割点来确定所用的不同的参数，往往与青春期的发育和肌肉容量的改变不匹配。儿童慢性肾病中常见的青春期延迟也可能导致使用肌酐计算的估算肾小球滤过率(cGFR)出现很大差异。鉴于胱抑素C在预测GFR方面所逐渐显现出优势，根据2006年启动的目前为止最大的儿童慢性肾脏病(CKD)的前瞻性队列研究所得出的最新结果， Schwartz等提出了联合使用身高、胱抑素C、尿素氮和肌酐4个指标得出新的cGFR的计算公式，使得其精确性和可重复性大幅提高，87.7%的预测值位于测定值的上下30%范围以内，而45.6%的预测值位于测定值的上下10%范第一国周肝的生与的诊断。
扰抑素C是胱抑素蛋白超家族中的一员，由看家基因编码。该蛋白质在所有人体有带有正电荷，胱抑素C在肾小球可自由滤过，在肾小管细胞降解至少99%，仅有极少量被肾小管细胞重吸收，说明血清胱抑素C的浓度主要是由肾小球滤过能力决定。目前已知的影响胱抑素C合成的因素包括人口统计学因素、大剂量的糖皮质激素和甲状腺功能异。相对于肌酐而言，胱抑素C受人口统计学因素的影响程度较小，上述基本特性决定了抑素C是极为理想的GFR标记物。
基于胱抑素C的特性， Simonsen等于1985年首次提出将血清脆抑素C水平作为GFR的内源性衡量指标。研究证实，在GFR处于70-90m/(min:1.73m2)范围时，即出现胱抑素C的升高，从而为早期检测肾功能损害提供了可行的手段，就评估确诊肾脏病患者的GFR而言， Dharnidharka等在2002年进行的一项荟萃分析综合了54项研究的成果《包含492位成人受试者)，指出相对于血清肌酐浓度，胱抑素C作为GFR的指标其平均相关性系数更高(0.82比0.74;p<0.001)，而受试者工作特性(ROC)曲线下面积更大(0.93比0.84，<0.00)，总体而言，就抑素C优于血清肌酐浓度，在肾脏病饮食和调整研究(MDRD)中，胱抑素C的水平与GFR高度相关，证明在CKD患者中决定恍抑素C水平的主要指标是肾功能，此外，由于胱抑素C作为GFR的测量指标与身体成分无关，因而在预测特殊人群的GFR方面凸显了优点，在评价老年人和儿童的GFR中具有重要意义。在糖尿病引起的早期肾脏病变中，胱抑素C比肌酐具有更强的与GFR的相关性。联合使用包括胱抑素C在内的多个指标进行GFR预测是目前研究的趋势CKDHEPI研究和2009年3月公布的CKD研究分别在成人和儿童中提出了最新的基于胱抑素C和其他指标进行GFR预测的公式。
CKD-EPI研究该研究共选取了3418位 C下降或具有糖尿病肾病)的患其平均年龄为52岁，平均GFR水平为48m/(min·1.73m3).结果中提出了成人慢性肾病患者中3个计算GFR的公式，采用的指标分别为:①单独使用胱抑素C②联合使用就抑素C和人口统计学特征;③联合使用胱抑素C、肌酐和人口统计学特征。这项研究成果提示单独使用胱抑素C的公式预测GFR与使用MDRD公式预测GFR的效力大致相当，但优于单独使用肌酐的公式。而联合使用胱抑素C、人口统计学特征和肌酐的公式对GFR的预测效力最强。 CKD-EPI研究结果表明，在GFR计算公式的推演中，联合使用包括肌酐、胱抑素C以及人口统计学特征的多个参数是必要的，可能使预测值最大程度地通近真实GFR，但是该研究未根据新公式得出的GFR对不同分期的慢性肾病患者进行干预，因此无法提供确切的证据表明改用新公式计算GFR可以改善患者的预后KiD研究:在儿童GFR的预测中，经典的 Schwart公式从1976年以来作为使用肌酐计算儿童GFR的标准。但该公式使用时间分割点来确定所用的不同的参数，往往与青春期的发育和肌肉容量的改变不匹配。儿童慢性肾病中常见的青春期延迟也可能导致使用肌酐计算的估算肾小球滤过率(cGFR)出现很大差异。鉴于胱抑素C在预测GFR方面所逐渐显现出优势，根据2006年启动的目前为止最大的儿童慢性肾脏病(CKD)的前瞻性队列研究所得出的最新结果， Schwartz等提出了联合使用身高、胱抑素C、尿素氮和肌酐4个指标得出新的cGFR的计算公式，使得其精确性和可重复性大幅提高，87.7%的预测值位于测定值的上下30%范围以内，而45.6%的预测值位于测定值的上下10%范第一国周肝的生与的诊断。
R来进行临床决式计算出策，故该研究仍无法论证使用新的联合公式是否可以改善患者的预后，因此无法为临床医围以内。由于CKD研究仍然使用传统的shv
物远择基于即素C的GFR计算公式提供循证医学的证据，小球速过率(GFR指单位时阅内两肾生成的超滤液的量，CFR是公认能够反映体功能的最佳指标，可用于确定慢性肾脏病(CKD)的分期(表12-1)，其正常值与5.肾小球滤过率
性别和身材有关，约为130m/(min1.73m2)(年轻男性)和120m(min73m2)(年轻女性)平均值随年龄增大面逐渐减低。GFR不能直接测定，主要通过测定某物质清除率的方法间接反映。单位时间内肾脏清除血浆中某物质的能力称为肾脏清除率，用ml/min表示，在特定的情况下(即某物质X在肾小管内不被重吸收也不排泌)，则GFR可通过公式计算:GFR=Cx= Ux. V/Px(X:血中能被肾小球滤过的某物质;Px与Ux:分别表示X在血浆和尿中的浓度:V表示每分钟的尿量)。用于GFR测定的物质有装粉、肌醉、硫代硫酸钠、甘露醇、 CrEDTA等
表1-21CKD依据GFR对肾功。
CKD分期
CKD分期
肾损伤伴GFR正常或升高
所损伤伴GFR轻度降低
GFR严重减低
(1)菊粉清除率(Cin菊粉为植物块茎中提取的果糖聚合物，人体内不含此物质。它无毒性，不参与任何化学反应，可从静脉注入人体。菊粉从人体清除的方式为只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，也不在体内合成和分解。故Cn能准确反映肾小球的滤过功能，为目前测定GFR的金标准。Cin的测定方法:患者于清晨空腹平卧位，静脉注射10%菊粉溶液，同时留置导尿管，当血浆中菊粉浓度稳定在10mg/L，并且每分钟尿量稳定后，测尿中菊粉浓度，代入公式Ci=Ui/Phn，即可算出Cin数值。虽然Cin能精确反映GFR，但由于测定程序繁杂，不适用于临床，仅用于少数研究。
(2)估算留取24小时尿液不方便而且容易出现偏差，国外学者应用血肌酐浓度和人口统计学待征开发了一系列GFR评估方程，最常用的是 Cockcroft-Gault公式，MDRD公式(Modfication of Diet in Renal Disease，)和 CKD-EPI肌酐公式1) Cockeroft-GnuIt公式:是1976年 Cockcroft和Gat利用249名患者(男性占96%)的数据提出的。具体公式如下:男性)该公式是依据患者的肌酐清除率(24小时留尿计算法)开发的，因此 Cockcroftaut公式本质上是肌酐清除率的估算公式，通过Ccr间接反映GFR的水平。公式的准确性不可避免地受到肌酐清除率的限制，系统地高估了GFR.尽管如此，与单纯测定血清肌酐相比，该公式仍可显著改善临床肾功能的评估，已被广泛采用。
2)NDRD公式:19年 Levey AS等根据1628例CKD患者的资料开发了一系列公式，称为MDRD系列方程，其中方程7因其结果相对准确而获得广泛应用，通常将其称为MDRD公式，2000年，作者又将MDRD方程7进行简化，并证实简化MDRD方程与MDRD方程7的准确性无差异MDRD方程7:GFR[m/(min·1.73m3)]=170×[Per×[年龄(岁)]m[女性×0.762]×[黑人×1.180×LS简化MDRD方程:GFR[ml/(min1.73m2)]=186×[Pcr]X[年龄(岁)[女性×0.742]×[黑人×1.121
式中Per:血浆肌酐(mg/d);BUN:血浆尿素(mg多项大样本研究发现，MDRD方程7用于估计西方人群GFR比CG方程更准确方便性明显优于留取24小时尿测定Cc，因此美国慢性肾脏病及透析临床实践(NKFK/DOQI推荐临床工作中使用MDRD方程7或简化公式替代C作为评价肾功能水平的方法。研究发现MDRD方程也有其局限性，当GFR>60m/(min:1.73m2)时ADRD公式的准确性明显降低，往往低估GFR的实际值。
有学者认为可能与公式开发时所用人群资料有关，1628例CKD患者，平均GiFR为39.8mL/(min1.73m2)MDRD方程是根据白人和黑人的资料开发的，为了评价MDRD公式在中国人群的准确性，国内进行了大量的研究，发现该方程直接应用于我国CKD患者时准确性较差目前已有学者开发出了适合中国人群的MDRD方程，但其准确性有待进一步验证3)EP公式:2009年， Levey As等领导的 CKD-EP研究组使用10项研究(共8354例患者)作为公式开发人群，将其随机分为公式开发组(n=504)和内部验证组(n2750)。这些研究均采用 iothalamate肾脏清除率作为GFR的测定手段， CKD-EPI研究者对于所有研究中的肌酐水平在中心实验室重新进行校正，使用的肌酐检测方法是Roche酶法(检测仪器: Roche Hitachi P modules;检测试剂: Roche Creatininase Plus Asay)， CKD-EPI研究选取了另外16项研究(共3896例患者)作为外部验证人群，这些研究采用的GFR测定方法不仅仅是 Iothalamate的肾脏清除率，也包括其他外源性标记物的血浆/肾脏清除率CKDEP研究组开发出的公式涉及的人口学参数包括性别、种族和年龄，具体的公式如表122所示在该研究的外部验证中， CKD-EPI公式与MDRD公式相比，计算得到的eGFR与测GFR之间的一致性更好，偏倚更小，eGFR位于mGFR±30%区间的比例更高，即在各方面表现出了更大的优势，因而 CKD-EPI研究者推荐在临床实践中使用 CKDET肌酐公式替代MDRD公式男白人或其他，在随后的研究中， CKDET被广泛应用于各个人群(澳大利亚、日本、沙特阿拉伯、巴国等)、各种疾病所致的肾功能损害(糖尿病肾病、Faby病，常染色体显性遗传性多囊性肾病、高血压，HV感染、恶性肿瘤、重症患者等)以及慢性肾脏病的分期，并对慢性肾脏病的流行病学产生了重要的影响。在上述的情况中与MDRD公式相比均体现出了明显的优势，正逐渐成为cGFR计算的主要工具，近期多个肾病学重要期刊刊登了推广CKD-EPI公式应用的综述性文章，其不足之处在于计算公式过于复杂，需要使用软件完成，不利于日常的应用近年来，由于放射性核素技术的应用，GFR测定方法越来越简便。采用一次注射代(3)核素一母DTPA测定GFR持续静脉点滴，甚至不取血、不留尿，应用放射性外测量，根据数学模型或经验公式即可计算出GFR，一得二乙三胺五乙酸( TcDTPA)，是国内最常用的显像剂，其价格较低，显像效果好。放射性核素测定GFR主要有两种方法:y照相法和血浆标本法
有学者认为可能与公式开发时所用人群资料有关，1628例CKD患者，平均GiFR为39.8mL/(min1.73m2)MDRD方程是根据白人和黑人的资料开发的，为了评价MDRD公式在中国人群的准确性，国内进行了大量的研究，发现该方程直接应用于我国CKD患者时准确性较差目前已有学者开发出了适合中国人群的MDRD方程，但其准确性有待进一步验证3)EP公式:2009年， Levey As等领导的 CKD-EP研究组使用10项研究(共8354例患者)作为公式开发人群，将其随机分为公式开发组(n=504)和内部验证组(n2750)。这些研究均采用 iothalamate肾脏清除率作为GFR的测定手段， CKD-EPI研究者对于所有研究中的肌酐水平在中心实验室重新进行校正，使用的肌酐检测方法是Roche酶法(检测仪器: Roche Hitachi P modules;检测试剂: Roche Creatininase Plus Asay)， CKD-EPI研究选取了另外16项研究(共3896例患者)作为外部验证人群，这些研究采用的GFR测定方法不仅仅是 Iothalamate的肾脏清除率，也包括其他外源性标记物的血浆/肾脏清除率CKDEP研究组开发出的公式涉及的人口学参数包括性别、种族和年龄，具体的公式如表122所示在该研究的外部验证中， CKD-EPI公式与MDRD公式相比，计算得到的eGFR与测GFR之间的一致性更好，偏倚更小，eGFR位于mGFR±30%区间的比例更高，即在各方面表现出了更大的优势，因而 CKD-EPI研究者推荐在临床实践中使用 CKDET肌酐公式替代MDRD公式男白人或其他，在随后的研究中， CKDET被广泛应用于各个人群(澳大利亚、日本、沙特阿拉伯、巴国等)、各种疾病所致的肾功能损害(糖尿病肾病、Faby病，常染色体显性遗传性多囊性肾病、高血压，HV感染、恶性肿瘤、重症患者等)以及慢性肾脏病的分期，并对慢性肾脏病的流行病学产生了重要的影响。在上述的情况中与MDRD公式相比均体现出了明显的优势，正逐渐成为cGFR计算的主要工具，近期多个肾病学重要期刊刊登了推广CKD-EPI公式应用的综述性文章，其不足之处在于计算公式过于复杂，需要使用软件完成，不利于日常的应用近年来，由于放射性核素技术的应用，GFR测定方法越来越简便。采用一次注射代(3)核素一母DTPA测定GFR持续静脉点滴，甚至不取血、不留尿，应用放射性外测量，根据数学模型或经验公式即可计算出GFR，一得二乙三胺五乙酸( TcDTPA)，是国内最常用的显像剂，其价格较低，显像效果好。放射性核素测定GFR主要有两种方法:y照相法和血浆标本法
1)血浆标本法:根据取血次数不同又可分为多血浆法MPSM)、双血浆法(DPSM单血浆法(SFsN
多血浆法:在弹丸式静脉注射一定量的一 Te DTPA后，采集多个时间点的血标本，描记快速分布相和慢速清除相的血浆浓度曲线，通过数学模型计算可获得GFR，其清除率与菊粉清除率有极好的一致性，平均偏差仅为3.5m/min，可替代葡粉清除率作为科学研究的参考标准双血浆法:自弹丸式注入放射性核素 TCDTPA后分别于2小时及4小时时从另一侧前臂取静脉血，测定7放射性计数，通过两次血浆中放射性药物浓度的变化间接测得GFR的计算公式GFR=[Dln/P2y(T2-m)exptTlm2)-(TnP1)/(T2-T1)。
式中D注入药物的放射性计数:T1:自弹丸式注入放射性标记物至第一次采血时间:P:时血浆中的放射性计数:T2:自弹丸式注人放射性标记物至第二次采血的时间:P2:T2时血浆中的放射性计数，D、P和P2的单位为cpm/(min·mb，T1和T2的单位为min
根据研究，双血浆法与多血浆法比较，两种方法测定的GFR高度一致，平均偏差仅2.8ml/(min1.73m2)，因此美国核医学协会推荐可以使用双血浆法作为临床科研中浮第一最臣病的实验室评价
价GFR的参考方法
2)y照相法:又称肾动态显像法，静脉注射一定量的 TEDIPA后，测量单位时间肾的摄取率，根据公式(目前应用最多的是改良的aes法)即可计算出GFR，该方法不需收集患者的血、尿标本，可评价分肾功能，并且可进行显像，技术简化、省时，已被广泛应用于临床。但由于用该法测定GFR受影响因素较多，准确性较差， JohnS等以多血浆法为参考标准，对 Gates法测定GFR的准确性进行了评价，发现该方法测定的GFR与真实GER存在较大差异，其准确性甚至不如 Cockcroft- Gaul公式法、MDRD公式法和Cr(24小时尿标本法)。但该方法在评价分肾功能和肾显像方面仍有一定意义
二、从尿液检查评价肾单位受损情况 尿液是血液经肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收和排泌而产生的终末代谢产物，其组成和性状与肾脏关系密切。因此尿液检查在肾脏疾病诊疗中有重要价值。
(一)尿蛋白检查
正常情况下可有少量小分子蛋白质从肾小球滤过屏障滤出，但其在通过近端肾小管时几乎全部被重吸收，因此最后残留在终尿中的蛋白质极少。一般尿蛋白定性试验呈阴性。每日尿蛋白超过0.15g称为蛋白尿。常用的检测方法有尿蛋白定性试验、尿蛋白定量测定。
1.尿蛋白定性试验
尿蛋白定性试验常通过半定量方式或加号方式检测尿液中排出的蛋白质的多少，用于判断和了解肾脏功能是否出现问题及问题的严重性，其结果可用阴性、微量、1-4个加号表示，也可用数值表示，加号越多或数值越高则尿蛋白越多。目前临床实验室应用最广泛的是醋酸加热法、磺柳酸法与试纸法。试验结果易受实验方法敏感性和尿量、尿pH值等多种因素的影响，易出现假阴性或假阳性。因此，尽管定性试验比较方便，但有时难以反映蛋白尿的实际情况，必要时最好进行定量检查。
2.尿蛋白定量测定通常为24小时尿蛋白定量检测，测定方法有凯氏定氮法、双缩脲法等，测定较准确但操作很复杂。目前临床多采用简易的半定量法，如艾司巴赫氏定量法、磺基柳酸比浊定量法。24小时尿蛋白定量在0.15~0.5g之间为微量蛋白尿，在0.5~1g之间为轻度蛋白尿，在1一4g之间为中度蛋白尿，大于4g(有学者定为3.5g)为重度蛋白尿。
3.尿蛋白电泳分析常用的方法有酸纤维薄膜电泳、聚丙烯酰胺凝胶电泳、尿蛋白免疫电泳等方法。该法主要从确定尿中蛋白质的种类出发，通过区分不同尿蛋白的种类，对某些疑难病症如多发性骨髓瘤、重链病等有诊断和鉴别诊断的意义。同时可以区别尿蛋白的分子量大小这对区别蛋白尿的来源，以及检查尿中是否有特殊蛋白质具有重要的意义。
4.尿微量白蛋白的检测白蛋白分子量为69kD，带负电荷，由于肾小球滤过膜的孔径障碍和电荷屏障，正常情况下，只有少量的白蛋白可以通过肾小球滤过膜，且绝大多数由肾小管重吸收，尿中只有极微的含量。肾小球病变时，白蛋白滤过量超过肾小管重吸收量，可导致尿中白蛋白升高。K/DOQ指南将微量白蛋白尿( microalbuminuria，，MAU)定义如下:尿的白蛋白排笔一的解生理与病的诊断
泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平。一般是指实验室检测尿白蛋白排泄率(UAE20-20gmin(30-300m/24h)或尿白蛋白/肌酐比(ACR)为1025mg/mmol1974年MAU被首次提出并用于临床，至20世纪80年代 Mogensen将它作为糖尿病肾病(DN)分期中的亚临床过渡阶段，MAU从而成为DN早期诊断的窗口近年来MAU已明确作为包括糖尿病DM、高血压及其他CKD患者甚至普通人群心血管并发症、肾脏预后及死亡的独立预测因子，KDOQ指南则已将尿白蛋白的检测列为CAD高危人群的筛查指标，常用的MAU检测方法有免疫透射比浊法、酶联免疫吸附法ELS法)，检出量可以达到ng/ml水平，由于尿白蛋白水平在同一个患者不同的标本可有很大的变化，且尿路感染，剧烈运动，发热、充血性心力衰竭等情况均可使UAE增加，因此，诊断MAU通常需在3~6个月期间有3次阳性结果。ACR的样本以清晨第次尿样比较好(随意尿样也可)，AB与C的比值可校正脱水所致尿液浓度的变化，其缺点是女性、老年人尿中Cr排泄相对较低，导致结果可能偏高;UAE的检测则采用24小时尿标本或一夜尿标本(12h)，后者的优点是排除了日间活动对尿中白蛋白排泄的影响，可与体位性蛋白尿相鉴别每升尿中含血量超过1ml即可呈淡红色，称为肉眼血尿;新鲜尿离心后显微镜检查(二)尿红细胞或隐血每高倍视野红细胞≥3个称为镜下血尿。正常人尿液中可有极少量红细胞，偶可引起尿隐血弱阳性。女性在经期可由于月经的污染引起隐血阳性尿隐血阳性可见于家族性良性血尿、肾小球肾炎、尿路感染、结石、肿瘤及出血性疾病等。通过相差显微镜观察红细胞大小、形态可进一步鉴别红细胞来源(图1-2-1)，经肾单位排出的红细胞为变形红细胞，肾单位以外血管破裂溢出的红细胞为均一红细胞，由于尿液分析仪检测的尿隐血包括尿液中的红细胞和红细胞裂解后溢出的血红蛋白，因此在溶血性疾病、弥漫性血管内凝血、阵发性睡眠性血红蛋白尿等疾病时也可出尿隐血阳性。
(三)肾小管功能检查
临床上反映肾小管分泌，重吸收，浓缩，稀释以及酸碱平衡功能的检查项目主要包括大类:①近端肾小管功能检查;②远端肾小管浓缩稀释功能检查;③肾小管尿酸化功能测定。其中许多试验由于敏感性差，淮确性差或方法过于繁琐，临床上已很少使用。
1.近端肾小管功能检查
检测近端肾小管功能的方法有多种，包括酚红排泄试验，肾葡萄糖最大重吸收量，肾小管对氨马尿酸最大排泄量测定、尿溶菌酶及微球蛋白测定等，①酚红排泄试验(FSP)1过去曾被认为可代表近端肾小管功能的检查，但实际上除了肾小管排泌外，肾内血流量情况及其他肾外因素影响可以影响它的准确性，对肾小管功能检查敏感性不高，目前许多医疗单位已不采用。②肾葡萄糖最大吸收量(Tm()测定:当血糖在正常范围时肾小管能将从肾小球滤过的葡萄糖全部重吸收，排出的尿液中并无葡萄糖，随着血中葡萄糖浓度不断增高，肾小管对葡萄糖的重吸收值也随之增加，当血中葡萄糖浓度超过一定限度时，肾小管重吸收能力达到饱和，则不能将过多的葡萄糖重吸收，于是出现尿糖，此时滤液中被重吸收的葡萄糖量称为肾小管葡萄糖最大重吸收量(TmG)，TmG值的高低可反映有效肾单位的数量和功能，是测定近端肾小管重吸收功能的指标之一。但由于此法较为繁琐，临床一般已不用。③肾小管对氨马尿酸最大排泄量测定( TmPAH):对氨马尿酸(PAH)注入体内后不经分解代谢，80%以原形从近端肾小管排泌，仅20%以原形从肾小球滤过，在肾小管中不被重吸收。其排泌量随血浆PAH水平升高而增加，当血浆浓度增加到一定高度时，肾小管对其绝对排泄量已达最大限度，即使再增高PAH的血浆浓度，尿中其排出量也不能再增加，此时的排出量即为对氨马尿酸最大排泄量，如用此量减去肾小球滤过量，即得肾小管对氨马尿酸最大排泄量( TmPAH)，用于评估正常肾小管的数量和质量，了解近端肾小管主动排泄功能，但因方法太过繁杂，临床上多不采用。临床上实际比较常用的反映近端肾小管功能检查如下
(1)尿酶检查:血液中酶类经肾小球滤过，绝大多数为肾小管所重吸收，故尿中含量极少，仅有肾小管上皮细胞、泌尿生殖道细胞分解代谢所产生的微量酶类。如尿中含量增加，往往提示肾小管重吸收功能受损，但尿酶的检测也有许多局限性:①尿酶的排出受生理活动的影响较大，即不同个体间及同一个体在不同时间或不同状态时尿酶的排出量变化很大;②尿酶的检测方法很多，测定值因所用的测定方法、试剂不同而差异较大，难以标准化:③尿酶的检测需首先去除尿液中的色素和抑制物，难度较大，尽管如此，尿酶的检测如能紧密结合临床还是具有一定的诊断价值。
(2)尿液低分子蛋白检测:泛指5~40kD小分子量蛋白，血浆中半衰期短。近端管是中毒损伤敏感部位，也是此类蛋白的分解部位。
1)B2微球蛋( B，-microglobulin，MG):2MG是分子量约为1.8kD的轻链蛋白。正常人BMG产生量约为150-200mg/24h，因其分子量较小，几乎全部从肾小球滤过，正常血浓度仅为1~2mg/L，BMG在无菌、pH>6的尿液中稳定性较好，室温下可保持数天，4℃中可保持两周。-20℃中可保持一年不被降解。特异性放射免疫法及ELISA长期以来一直用于检测P2微球蛋白。该蛋白是肾小管损伤的一个灵敏指标2)视黄醇结合蛋白( retinal-binding protein，RBP):RBP的分子量为22kD，系亲脂载体蛋白。其临床价值与B2-MG相似3)m-微球蛋白( ai-microglobulin，aMG):分子量为26.1kD的糖蛋白，pH为4.3-4.8.因a1MG的尿浓度显著高于尿-MG和RBP，故使实验检测的准确性和重复性大为提高，是临床上用以判断近曲小管损害较为理想的指标检测远端肾小管浓缩稀释功能的方法有多种:浓缩稀释试验，尿渗透压测定、自由水2.远端肾小管功能检查学(1)尿比重，尿比重反映了单位容积尿中溶质的质量。正常人24小时总尿比重为1.015-1.030，单次尿最高与最低比重之差应大于0.00，而且最高比重应大于1.018清除率、尿比重测定等比重固定在1.010左右，称等张尿，提示肾小管浓缩功能极差。尿比重受尿液浓度及尿中蛋白与糖含量的影响，应注意校正，若标本温度与比重计所标温度不符，较标准温度每升高3℃，应迫加0.001，反之应减去0.001，尿糖每增加10g/L.应减去0.004，尿蛋白每(2)尿与血浆渗透压测定:尿潜透压反映了单位容积尿液中具有渗透活性的粒子数增加10g/1L.应减去0.00(包括离子和分子)，与粒子的大小无关，较尿比重更精确的反映肾脏浓缩稀释功能。尿渗透压通常采用冰点降低法测定。成人普通膳食时每日大约从尿排出600~700mOsm的溶质，因此24小时尿量为100ml时，尿渗透压约为600mOsm/(kg·H2O)，24小时尿量为2000m1时，尿渗透压约为300mOsm/(kg·H2O)，禁水8小时后尿渗透压应大于00-8000m(kgH1O)，尿蛋白对尿渗透压影响较小，尿糖存在可使尿渗透压明显升高，尿渗透压与血浆渗透压比值称为浓缩指数，正常为2.5±0.8，正常人禁水12小时后比值应大于3，急性肾小管功能障碍时小于1.2)尿的浓缩稀释试验:浓缩试验是观察机体缺水情况下，远端肾小管浓缩功能，该法简单易行且较敏感。体模作方法为:受试者晚6时饭后禁食水，睡前排尿，液尿弃去收集次日6、7、8时3次尿标本，分别测定尿量及尿比重。一般情况下，每次尿量应少于oml，至少一次尿比重大于1.026(老年人可为1.020)，尿比重小于1，020表示肾浓缩功能差，稀释试验也是反映远端肾小管功能的检查，但因需短时间内大量饮水，可引起不良反应，又受多种肾外因素影响，敏感性较差，临床上极少应用。
(4)自由水清除率(CH2O)测定自由水清除率指单位时间内从血浆中清除到尿中不含溶质的水量。正常情况下为负CH2O可由下列公式求得:CH2O=(1-Uosm/Posm)×V(Uosm:尿渗透压;Posm:血浆渗透压:V:单位时间内尿量)。正常人禁水8小时后CH2O为-25--120ml/hCH2O是反映肾脏浓缩和稀释功能的指标。急性肾小管坏死时，常为正值，因此CH2O可作为急性肾小管坏死早期诊断和病情观察的指标，也可用于鉴别肾前性氮质血症与急性肾小管坏死。
3.肾小管尿酸化功能测定长、检测肾小管尿酸化功能是为了了解肾小管泌氢、产氨和重吸收碳酸氢根(离子)等功能是否正常，对肾小管酸中毒的诊断具有重要意义，常用的试验主要有氯化铵负荷试验碳酸氢根重吸收负荷试验。氯化铵负荷试验又称酸负荷试验。基本原理是:服用一定量的酸性药物氯化铵，使机体产生急性代谢性酸中毒，如远端肾小管功能正常，可通过泌氢、产氨使尿液酸化。如远端肾小管受损时，其泌氢、产氨和重吸收碳酸氢根的功能发生障碍，酸性物质不能排出，尿液得不到酸化，通过检测尿pH值的变化，即可判断有无远端肾小管酸化功能障碍。由厘二肾脏病的实验室御价于氯化铵负荷试验会加重酸中毒，对有明显代谢性酸中毒患者不宜进行。
明显肝功能异常者可增加血氨，宜改用氯化钙试验。试验方法如下:①氯化铵单剂量负荷法:一次性服用氯化铵0.1g/kg，服药后2小时至8小时收集尿液，每小时1次，测定每次尿液pH值②3天氯化铵负荷法:每日服氯化铵0.1g/kg，分3次服，连服3天。第3天收集尿液每小时1次，共5次，测定每次尿的pH值。上述两种试验的任何一种方法，如果每次尿液pH值不能低于5.5，则提示远端肾小管酸化功能障碍，有助于远端肾小管性酸中毒的碳酸氢盐重吸收排泄试验又称碱负荷试验。其原理是:用一定量的碱性药物碳酸氢盐，使机体体液碱化，以增加肾小管重吸收碳酸氢离子的负担。如近端肾小管发生损害其重吸收碳酸氢离子功能减退。
通过观察尿液碳酸氢离子的排泄分数，有助于近端肾小管酸中毒的诊断，并可鉴别远端肾小管性酸中毒，本试验是治疗性诊断试验，安全性大但由于要多次抽血、留尿，实际上很少应用其具体方法为:①口服法:每日口服碳酸氢钠1-10mmol/kg，每3天逐步增加剂量至酸中毒被纠正后，检测血和尿的HCO5、肌酐，计算出HCO排泄分数。计算公式如下:HCO排泄分数=[尿HCO(mmol/L)×血肌酐(mg/d]÷[HCO(mmol/1)×尿肌酐(mg/)1×100%，②静脉法:静脉注射5%碳酸氢钠500m1，每分钟4ml，每小时收集尿液1次，并同时抽静脉血，检测血和尿的HCO5、肌酐，按上述公式计算出HCO排泄分数。正常人HCO排泄分数为0，而近端肾小管酸中毒常大于15%，远端肾小管酸中毒常小于5%
明显肝功能异常者可增加血氨，宜改用氯化钙试验。试验方法如下:①氯化铵单剂量负荷法:一次性服用氯化铵0.1g/kg，服药后2小时至8小时收集尿液，每小时1次，测定每次尿液pH值②3天氯化铵负荷法:每日服氯化铵0.1g/kg，分3次服，连服3天。第3天收集尿液每小时1次，共5次，测定每次尿的pH值。上述两种试验的任何一种方法，如果每次尿液pH值不能低于5.5，则提示远端肾小管酸化功能障碍，有助于远端肾小管性酸中毒的碳酸氢盐重吸收排泄试验又称碱负荷试验。其原理是:用一定量的碱性药物碳酸氢盐，使机体体液碱化，以增加肾小管重吸收碳酸氢离子的负担。如近端肾小管发生损害其重吸收碳酸氢离子功能减退。
通过观察尿液碳酸氢离子的排泄分数，有助于近端肾小管酸中毒的诊断，并可鉴别远端肾小管性酸中毒，本试验是治疗性诊断试验，安全性大但由于要多次抽血、留尿，实际上很少应用其具体方法为:①口服法:每日口服碳酸氢钠1-10mmol/kg，每3天逐步增加剂量至酸中毒被纠正后，检测血和尿的HCO5、肌酐，计算出HCO排泄分数。计算公式如下:HCO排泄分数=[尿HCO(mmol/L)×血肌酐(mg/d]÷[HCO(mmol/1)×尿肌酐(mg/)1×100%，②静脉法:静脉注射5%碳酸氢钠500m1，每分钟4ml，每小时收集尿液1次，并同时抽静脉血，检测血和尿的HCO5、肌酐，按上述公式计算出HCO排泄分数。正常人HCO排泄分数为0，而近端肾小管酸中毒常大于15%，远端肾小管酸中毒常小于5%
(李航)
