利尿剂抵抗（二）
摄入 过多有关
电的另一个重要因素是的不足,百先与发有关如合量下降、GF下降,尿液形成减少
②原尿中N。在近能小管重吸收增多,使到达得部及远曲小管液中Na4减少,从而影响利尿剂在该部位的作用,此外,利尿剂(特别是襻利尿 剂)本身即可引起一系列神经内分泌反应,如:肾素分泌增加对、血浆儿茶酚胺浓度上 升0,心房利钠肱水平下降,当循环血容量不是时进一步加重上述神经,内分泌的变化,而背脏交感神经活性的增强及血管紧张素Ⅱ水平上调均可导致近曲小管重吸收Na增多 从而干扰了利尿剂在远柴肾单位的作用、加重利尿剂抵抗。避免利尿剂引起的血容量不足主要的措施有:
①从小剂量,作用较的利尿剂开始使用、或间断使用利尿剂,②使用大剂量较强的利尿剂时应密切监测患者的体重,起立位时血压、脉搏的变化以期及早发现血容量不足。
至于在血容量不足时应用血浆白蛋白制剂从理论上讲可能有效果:提高胶体渗透压、维持血容量,从而一方面增加肾血流量,提高肾小球滤过率;另一方面下调AVP水平从面达到利尿的作用。白蛋白与呋塞米相结合减缓其排洪、分解,提高其利尿效果, Brater建议白蛋白25g与呋塞米混合后静点,无效则停用,在肝硬化腹水患者(13例》的随机交叉试验未证实加用白蛋白的任何效果,而另一组于9例严重肾病综合征,肾功能正常的双盲、对照、交叉试验证明呋塞米与白蛋自合用可明显提高尿量及尿排钠量。由于加用白蛋白的效果并不肯定,而且有一定的不良反应:
①血源污染;
②少尿时有加重形成管型、肾内梗阻的危险,而且费用昂贵,所以临床上对此必须有节制地使用合并应用血管紧张素转换抑制剂或肾上腺素受体阻断剂均不能改善漂利尿剂的抵抗状态 襻利尿剂通过引起环氧化陶表达上调,前列原素PCE生成增加从而通过下调CAMP抑制髓檬升支粗段NaK2C共转运蛋白引起钠利尿作用;同时抑制集合管上皮细胞对自由水及Na的重吸收,而加强利尿作用,非固类消炎药(NSAI)抑制PG的生 成,从而阻断了得利剂的这一作用环节,因此,临床上遇有利尿剂报抗时应注意检查患 者是否同时应用 NSAID,近年研究表明COX2特异性抑制剂也有同样的引起利尿剂抵内作用 利尿剂抵抗常伴有代谢性碱中毒。一次量利尿剂即可引起氧消耗性暖中毒 cr- depletion"contraction "alkalos,人体试验研究表明静脉给予NHCO造成的轻 度代谢性碱中毒后,因排钠导致血浆渗透压降低从而减轻口渴感,布美他尼(mg,静脉用) N利深作用明显下降叫,这一抑制作用可能因小管液中低C1及碱化后影响荐利尿剂。
作用的靶蛋白反应,而且下游肾单位对Na1重吸收增加,因此,预防和纠正利尿剂引起的 碱中毒(即使是轻度的),如给子KC或合用集合管保钾类利尿药物,也可有助于增强利尿 效应,应注意严重的代谢性酸中毒也可损害利尿剂的作用。
此外,患者长期无监测地盲口低盐饮食伴用利尿剂可能引起低钠血症,特别是老年患者肾脏保钠调节能力下降更易发生。
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