临床上,首先应确认患者的确是由于肾性钠,水潴留造成的水肿,而不是因静脉或淋巴管阻寒所致局部回流障碍;然后尽可能逐一纠正上述可能影响利尿剂效果的因素;必姿时应号虑在利尿剂的选用,剂量、给药途径、联合使用等方面采取调整措施(图294调整得利尿剂的剂量、给药方式或种类各种疾病状态对禅利尿剂的吸收、代谢均有不同的影响,而且肾血流下降及内源性有机酸上升使得棒上有机阳离子转运蛋白活性下降,因此在利尿剂纸抗时应注意适时地调整剂量。
如:肾病综合征本身具有性钠菌留(肾小管对Na“重吸收增高),如同时血容量下降导致肾血流量下降、药物到达肾脏祀位点的浓度下降,加以血浆白置白结合襟利尿剂减少、游离药物排出增多,同时尿中白蛋白与 药物结合使1/2-2/3药物失去活性,不能与转运蛋白起作用。
因此,应加大用药剂量(为正 常2~3倍),建议呋塞米静脉滴注80-120mg/dm:而慢性肾脏病肾功能损伤时吹塞米的代谢半衰期延长,到达情升支粗段作用靶点的药量下降(Cr1sml/mn时为正常的1/5~1/10);肾小球速过液(原尿)中Na量减少,而且健存肾单位代偿性Na重吸收增强所以也需要增加呋塞米的剂量 具体患者的需要用药量有很大个体差异,一散规律在GFR20-50ml/min时呋塞米静脉滴注80-16mg/d;GFR200mgd,此时应密切注意耳毒性,及时停药,心力衰竭及肝硬化患者如肾功能正常建议呋 塞米的用量为静脉给药40-80mg/d2,但是在慢性心力衰竭伴肾功能损伤时应用呋塞米 250~400mg/d可改善利尿效果而无严重不良反应为了避免襻利尿剂使用6小时后的代偿性潴钠(利尿剂阻断现象),襻利尿应尽可能于 一日内分次给子,或持续静点。
这一效果不仅在正常人得到证实,而且严重心力衰竭黑者的临床试验表明:呋塞米以10-20mg/给予的利尿效果较间断用药好面致聋副作用小,持续静点峡塞米的优越性在慢性胃衰竭思者中也得到证实:一组8例慢性肾脏病4~5期患者(Ccr9-28ml/min),在低Na摄入(80 mmol/d,相当于氧化钠4.7g/d)基础上随机交叉比较布美他尼12mg持续12小时滴注与6mg两次冲击给予,结果表明前者在小时中排钠、排尿量均明显高于后者1。呋塞米用药建议:初始量40mg静脉注射,维持用量根据Ccr调整;Ccr>25ml/min,呋塞米用量20-40mg/h:Ccr25-75ml/min,呋塞米用量10-20mg/h:Cer>75ml/min,吹塞米用量10mg/hx
布美他尼和托拉塞米口服吸收比较稳定,大部分由肝脏代谢排除,从理论上讲对利尿剂抵抗、特别是肾功能受损时作用较好。
