二)各种作用靶点的利尿剂联合使用长期使用襟利尿剂会导致对襻利尿剂的特定耐受性。在高血压患者用药时观察到持续应用呋塞米一个月即可对此药的钠利尿反应减少18%,称之为慢性时药性( chronic tolerat  这种耐药性的产生不仅与髓襻吹塞米作  用部位NaC1的重吸收减少有关;更与下游肾单位长期处于小管液中较高的NaC负荷从面
 
      判定是否直  正的性,水

     (障外局静淋巴环挫

      判定有无拜容量不足

     容量增多或正需  相应处置

     要时直白蛋白+得利剂判定摄入钠量、必  (有效)  时查24小时尿钠
 
     限盐,果水
 
     ①尽可能改善心,,杆功能

     ②停用 SALiX

     料正氯消耗性碱中,正代谢性酸中、纠正低钠血症
 
    确定患的死目标干体重,并明菌需要加强利尿

    根据肾功能状态判断用药是否适当CCr30min峰类和尿刻

    Ccr3 mlain利尿剂采取以下一种一二种一三种一四种情

    ①m大用药剂量(以联蜜米为例)—肾病综合征120ed
 
    ②塞米改为持续静脉点滴

    ③利尿剂与哪类和(或)保钾利尿剂
 
    ④试换用其他由射缸代谢的滞利尿剂

     密切察作阻

      图2947临床处理利尿剂抵抗现象的程序

      代偿性重吸收NaC1能力上升有关,下游肾单位的代偿不仅是功能性的,而且还表现在噻  类敏感肾单位:皮质运曲小管(xCT及集合管(CD上皮细胞的增生,胰岛素样生长因子  结合蛋白1mRNA表达增加及Na,K,H、ATP增多,下游肾单位的这种  功能及结构的适应性改变,提示一味提高利尿剂的用量不如伴随应用喽类和(或)集合管保钾利尿剂  ，年来,利尿剂与类的联合使用,已有较多的临床观察性或前的对照研究的报告,慢性肾脏病GFR<30ml/min的患者,尽管对嗪类单用无反应,但对二药合用有明显  的钠利尿作用,在肾病综合征及慢性心力衰端时亦有类似的报告  在慢性评  端时,有一组10例面肌3.2-9.6mg/d患者,单、随机,对照、交叉试验,在摄入Nammd/d基础上,托拉塞米5mg,静脉用药与布糖( butoxide)20mg,静脉合用组的排钠排氯及利尿效果明显提高。

但是,这两类药物的联合应用易导致者脱水、低血钾及肾前性氮质血症,所以应用时应注意观察在非高血钾的水肿患者中也已较广泛联合应用襻利尿剂或噻喽类药物与集合管保钾利尿剂。