3.小量、间断应用利尿剂,坚持缓慢利尿的原则只有急性肺水肿、急性肾衰竭忠者才 有强化利尿的必要,因为迅速利尿可国细胞外液容量下降引起心搏出量、血压及肾脏灌注 下降;面且又刺激肾素血管紧张素醒固酮系统 aldosterone system分泌及活性增强同时引起交感神经兴奋性增加,进一步通过血流动力学的改变影响脏功能、产生药物不良反应及用药抵抗(见下 4.利尿过程中需密切监测不良反应,特别是血容量异常和电解质系乱(见下)
肾病综合征利尿治疗可改善由于肾脏钠贮水引起的病生理改变,是肾病综合征 治疗的基本环节之一,但是肾病综合征又是在肾脏病专业领域中应用利尿剂最复杂的情 况。正如第九篇第二章中所述,肾病综合征时水肿的产生有两种病生理状况:由于体液流向 组织间液导致的低血容量( under fill edema)=或由于肾脏常钠导致容量过度( overfill ede ma),这两种情况对于利尿剂的反应完全不同。因此,对于肾病综合征患者进行利尿 治疗必须个体化,必须对患者的容量状况进行认直的评估才能给予正确的利尿治疗(图。
肾病综合征利尿治疗的第二个复杂因素是低白蛋白血症对棒利 响:(参见图2945)
①血浆白蛋白下降致使血容量下降、肾血流量下降、运送至肾脏的药物 量减少;
②血浆白蛋白下降致使与其结合的呋塞米减少,游离的呋塞米在近曲小管S1段被
有无严稍阳盐,水、强力利尿史某白面白水平(<207
直容量不足(脱水 直容量增加或正常
↓ ↓
高渗药物(白蛋白)
图2946肾病综合征患者严重水肿处理的个体化原
解代谢,面而有活性的呋塞米在S2段的分泌减少:
③原尿中滤过的白蛋白与S2段分泌的味塞米相结合(约1/2-2/3),对药物与NaK2C1转输蛋白结合起阻抑作用,除此以外,肾病综合征本身对襻利尿剂的疗效还有影响,包括:
①肾脏有效灌注下降,肾小球滤过液减少,远曲小管及集合管对钠及水的重吸收代偿性增加;
②还有报告认为肾病综合证时TAL的NaK2C1转运蛋白的表达和(或)活性本身的变化,也损害了对禪利尿剂的反应=。
